本文へ移動

令和6年度 障がい者療育訓練事業 申し込みフォーム

障がい者療育訓練事業 申し込みフォーム

参加を希望される方は以下へ必要事項を入力の上お申し込みください。
 ※入力いただいた情報は本事業に関することにのみ利用します。本人の同意なしで
  第三者に開示することはありません。
保護者1(代表者)氏名 ※必須
フリガナ ※必須
保護者1(代表者)の生年月日 ※必須
   
保護者1(代表者)の年齢 ※必須
 注)半角数字のみ
住所 ※必須
 
電話番号 ※必須
乗車希望場所 ※必須
 ※どちらか選択してください
メールアドレス ※必須


注) 半角英数字のみ
代表者の方と一緒に参加される保護者の基本情報
保護者2の氏名
フリガナ
生年月日
   
年齢
 注)半角数字のみ
以下にお子様の情報を入力してください。


1人目のお子様に関する情報
基本情報 ※必須
療育手帳の有無 ※必須
 ※どちらか選択してください
車いすリフト使用希望の有無 ※必須
 ※どちらか選択してください
2人目のお子様に関する情報
基本情報
療育手帳の有無
 ※どちらか選択してください
車いすリフト使用希望の有無
 ※どちらかを選択してください
3人目のお子様に関する情報
基本情報
療育手帳の有無
 ※どちらかを選択してください
車いすリフト使用希望の有無
 ※どちらかを選択してください
4人目のお子様に関する情報
基本情報
療育手帳の有無
 ※どちらかを選択してください
車いすリフト使用希望の有無
 ※どちらかを選択してください
TOPへ戻る