障がい者療育訓練事業 申し込みフォーム参加を希望される方は以下へ必要事項を入力の上お申し込みください。 ※入力いただいた情報は本事業に関することにのみ利用します。本人の同意なしで 第三者に開示することはありません。保護者1(代表者)氏名 ※必須フリガナ ※必須保護者1(代表者)の生年月日 ※必須 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 保護者1(代表者)の年齢 ※必須 注)半角数字のみ住所 ※必須〒 電話番号 ※必須乗車希望場所 ※必須大間々岩宿 ※どちらか選択してくださいメールアドレス ※必須注) 半角英数字のみ代表者の方と一緒に参加される保護者の基本情報保護者2の氏名フリガナ生年月日 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢 注)半角数字のみ以下にお子様の情報を入力してください。1人目のお子様に関する情報基本情報 ※必須 名 前: フリガナ: 生年月日: 年 齢:療育手帳の有無 ※必須有無 ※どちらか選択してください車いすリフト使用希望の有無 ※必須有無 ※どちらか選択してください2人目のお子様に関する情報基本情報 名 前: フリガナ: 生年月日: 年 齢:療育手帳の有無有無 ※どちらか選択してください車いすリフト使用希望の有無有無 ※どちらかを選択してください3人目のお子様に関する情報基本情報 名 前: フリガナ: 生年月日: 年 齢:療育手帳の有無有無 ※どちらかを選択してください車いすリフト使用希望の有無有無 ※どちらかを選択してください4人目のお子様に関する情報基本情報 名 前: フリガナ: 生年月日: 年 齢:療育手帳の有無有無 ※どちらかを選択してください車いすリフト使用希望の有無有無 ※どちらかを選択してください確認画面へ