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若年ひとり親家庭等 箱根小涌園ユネッサンの旅 申し込みフォーム

社会福祉法人
 みどり市社会福祉協議会

〒379-2313
群馬県みどり市笠懸町鹿250番地
TEL.0277-76-4111
FAX.0277-76-2828
base-office@midori-shakyo.or.jp

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若年ひとり親家庭等 箱根小涌園ユネッサンの旅 申し込みフォーム

参加を希望される方は以下へ必要事項を入力の上お申し込みください。
 ※入力いただいた情報は本事業に関することにのみ利用します。本人の同意なしで
  第三者に開示することはありません。
保護者名 ※必須
フリガナ ※必須
保護者の生年月日 ※必須
   
保護者の年齢 ※必須
 注)半角数字のみ
住所 ※必須
 
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
以下にお子様の情報を入力してください
お子様 1人目 ※必須
お子様 2人目
お子様 3人目
お子様 4人目
以下に参加費の合計を入力してください。
 参加費は、大人4,000円、中学生3,000円、小学生2,000円、未就学児1,000円です。
合計金額 ※必須
 注)半角数字のみ
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